Réduire les erreurs en oncologie
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Où ces erreurs se produisent-elles ?
Avec un nombre d'erreurs médicamenteuses en oncologie encore trop élevé, une marge importante reste ouverte pour l'amélioration. Les données issues de la littérature publiée des études européennes mettent en évidence le niveau spécifique d'erreurs à chaque étape du parcours du médicament :
Phase de prescription - une étude menée en Irlande a rapporté que 29% des prescriptions manuscrites de chimiothérapie contenaient au moins une erreur de prescription ou une omission2. Si l'on se base sur les résultats d'une étude distincte, selon laquelle 1,8 % de ces types d'erreurs de prescription ne seraient pas interceptées3, cela équivaut à environ 6 % des erreurs de l'étude irlandaise susceptibles d'atteindre le patient.
Phase de préparation - une vaste étude multicentrique menée en Europe sur 759 060 préparations de chimiothérapie a montré que le taux moyen d'erreurs hors tolérance pendant la préparation était de 10,44 %4.
Phase d'administration - une vaste étude observationnelle menée dans un contexte d'oncologie hospitalière et ambulatoire a révélé que le risque d'erreurs d'administration de la chimiothérapie intraveineuse (IV) était de 27,3 %5.
Les erreurs médicamenteuses peuvent survenir à n'importe quel stade. Comme elles peuvent entraîner soit une toxicité grave pour le patient, soit un sous-dosage et donc des résultats sous-optimaux pour le patient, la prévention des erreurs à toutes les étapes est cruciale.
Un regard plus attentif sur les erreurs lors de la phase de prescription
Cette question a été abordée par Ranchon dans l'European Journal of Cancer6. Cette étude visait à identifier les facteurs prédictifs des erreurs de prescription d'agents de chimiothérapie anticancéreux. L'étude a été menée dans un grand hôpital universitaire en France et a analysé 17 150 prescriptions de chimiothérapie. Les erreurs de prescription ont été définies comme des défaillances dans le processus de traitement, qui ont entraîné ou ont pu entraîner un préjudice pour le patient.
Comment réduire les erreurs de prescription
Deux études indépendantes ont montré que les systèmes de saisie informatisée des ordonnances (Computerized Physician Order Entry - CPOE) réduisaient les taux d'erreurs de médicamenteuses dans un hôpital d'environ deux tiers7,8. Les systèmes CPOE y parviennent en fournissant des protocoles standardisés, en alignant l'ordonnance sur les derniers résultats cliniques du patient, en fournissant des calculs de dose et des informations sur les doses cumulées, et en alertant automatiquement le prescripteur si une dose se situe en dehors des limites recommandées. Ils garantissent également des prescriptions claires et lisibles, ce qui réduit le risque d'erreurs que peuvent entraîner les noms de médicaments similaires.
Un regard plus attentif sur les erreurs lors de la phase de préparation des médicaments.
Une étude observationnelle canadienne de 2018 a examiné les erreurs latentes de préparation des chimiothérapies intraveineuses10. Une erreur latente est une défaillance humaine potentielle sous-jacente, par exemple le stockage de médicaments semblables les uns à côté des autres.
Dans le cadre de l'étude, 11 erreurs latentes ont été identifiées dans quatre centres anticancéreux au Canada, toutes susceptibles d'entraîner le décès ou la perte permanente de fonctions chez les patients atteints de cancer. Ces 11 erreurs latentes sont détaillées ci-dessous, regroupées par catégorie de processus :
Transcription de la prescription
1. Comparée à la transcription électronique, la transcription humaine est sujette aux erreurs. Si une erreur de transcription devait se produire, elle a le potentiel de se propager en aval dans le système, ce qui signifie qu'un patient pourrait recevoir une préparation contenant tout type d'erreur, y compris un mauvais médicament ou une mauvaise dose.
Assemblage des matériaux
2. L'assemblage de plus d'une préparation par plateau crée un risque que les mauvais médicaments, seringues, récipients finaux, instructions de préparation et/ou étiquettes disposés au sein de l'espace de travail (hotte ou isolateur), ce qui pourrait entraîner des erreurs de préparation.
Reconstitution
3. Si une erreur de reconstitution se produit, il n'existe aucun moyen de la détecter en aval et elle pourrait entraîner une erreur de dose importante. Les protocoles de reconstitution spécifiques aux médicaments et les contrôles de reconstitution indépendants sont donc essentiels.
4. Un site disposait d'un seul document à l'extérieur et à droite de l'espace de travail stérile qui listait toutes les instructions de reconstitution des médicaments. Par conséquent, un technicien devait se pencher vers l'extérieur et balayer l'ensemble du document pour trouver les instructions d'un médicament spécifique, puis les interpréter correctement.
5. Un autre site n'avait pas d'inspection en direct de la reconstitution : Le pharmacien ne vérifiait la reconstitution qu'après que la préparation terminée ait quitté l'unité de reconstitution de cytotoxiques.
Préparation du médicament
6. Les deux sites qui rassemblaient les préparations des patients dans un même plateau avaient aussi parfois une ou plusieurs préparations dans l'isolateur ou la hotte en même temps. Une confusion de médicament, de dose et/ou d'étiquette était donc possible.
7. Trois des quatre sites ont choisi d'éviter de retirer les flacons de chimiothérapie partiellement utilisés de l'isolateur ou la hotte avant la fin de la journée. Le risque d'avoir des flacons supplémentaires à haut risque dans l'isolateur ou la hotte avec les flacons cibles est le même que d'avoir plus d'une préparation à la fois.
8. Pour réduire les déchets environnementaux, un site a réutilisé une seringue autant de fois que nécessaire pour atteindre un volume cible. Sans pouvoir voir toutes les seringues à la fois, il est difficile d'obtenir une confirmation fiable du volume total.
Vérification et étiquetage de la préparation du composé
9. Deux des quatre sites ont utilisé une variante de la méthode de retrait de la seringue dénoncée. Sur ces deux sites, le "préparateur" retirait le médicament dans la seringue et l'injectait dans le récipient final sans l'observation directe d'une deuxième personne. Bien qu'un contrôle basé sur le poids puisse permettre de détecter des erreurs de préparation potentielles, certaines erreurs pouvaient facilement être manquées. Par exemple, une erreur de reconstitution pouvait être commise, mais le volume de médicament retiré était correct, ou deux erreurs pouvaient s'annuler l'une l'autre et donner le poids correct.
10. Sur deux sites, le "préparateur" prononçait à haute voix le nom et le volume du médicament qui venait d'être prélevé, par exemple "cinq de cyclophosphamide". Le fait de dire au vérificateur ce à quoi il doit s'attendre peut créer un biais de confirmation.
11. Sur deux des quatre sites, les étiquettes d'administration étaient apposées après que la préparation ait quitté l'isolateur ou la hotte, ce qui créait un risque de perte et/ou de mélange des étiquettes et, en fin de compte, d'application sur le mauvais récipient final.
Comment réduire les erreurs de préparation
Les flux automatisés de préparation de médicaments par voie intraveineuse utilisant la technologie gravimétrique peuvent être utilisés pour la préparation de médicaments cytotoxiques au lieu des flux manuels traditionnels utilisant la préparation volumétrique. Les flux de travail automatisés fournissent des instructions étape par étape pour guider l'utilisateur tout au long du processus de préparation et, associés à des lecteurs de codes-barres, des balances gravimétriques et des caméras, ils visent à la préparation correcte des chimiothérapies.
Deux études ont rapporté des preuves montrant l'avantage des flux de travail automatisés pour les médicaments IV (BD Cato™) en ce qui concerne la réduction des erreurs de préparation :
- Reece 2016 : a décrit la mise en œuvre et l'évaluation d'un système logiciel de flux de travail IV gravimétrique dans une pharmacie de soins ambulatoires en oncologie11. Au cours de la période d'étude, 51 037 doses de chimiothérapie ont été préparées sans système logiciel de flux de travail, avec un total de 49 erreurs (0,096 %) signalées. 15 843 doses ont été préparées à l'aide de la nouvelle technologie, avec un total de 1 126 erreurs (7 %) détectées par le logiciel de flux de travail pendant la préparation des doses ; la lecture des codes à barres a détecté 292 (26 %) des erreurs totales, l'étape de pesée gravimétrique a détecté 797 (71 %) erreurs de déviation, et 37 (3 %) erreurs ont été détectées à l'étape de reconstitution des flacons. La mise en œuvre de ce système logiciel de flux de travail a multiplié par plus de 74 la détection des erreurs de médication et a permis de corriger les erreurs avant la fin de la dose, contrairement à ce qui se passait sans le système logiciel.
- L'étude Terkola 2017 : visait à détecter les erreurs de médication pouvant avoir un impact thérapeutique critique dans 10 centres répartis dans cinq pays européens, à la suite de l'introduction d'un système logiciel gravimétrique de flux de travail IV5. Le taux moyen d'erreurs hors tolérance dans les 10 centres, qui ont préparé 759 060 doses de chimiothérapie, était de 10,44 %. La proportion de préparations de chimiothérapie présentant des écarts >10% de la dose cible variait de 0,49% à 5,04%, avec une moyenne de 2,25%. Il est fort probable que ces erreurs ne seraient pas détectées avec une préparation volumétrique traditionnelle. De plus, toutes les erreurs détectées avec le système gravimétrique pendant le processus de préparation n'ont pas eu besoin d'être corrigées après la production, ce qui a permis de réduire le temps de préparation des techniciens et le temps de préparation des pharmaciens de 34 % et 37 % respectivement.
Un regard plus attentif sur les erreurs dans la phase d'administration de l'oncologie
L'administration de la chimiothérapie est un aspect important des soins infirmiers en cancérologie. Les régimes de traitement font généralement appel à plusieurs agents chimiothérapeutiques et de soutien, nécessitant pour beaucoup un dosage individualisé (par exemple, surface corporelle, fonction rénale), sont administrés par différentes voies (par exemple, par voie orale, par voie intraveineuse) et à des rythmes différents (par exemple, bolus, perfusion continue). L'administration d'un schéma thérapeutique au cours d'une journée du cycle d'un patient peut prendre plusieurs heures et impliquer plusieurs infirmières. Cette nature complexe et dynamique de l'administration de la chimiothérapie rend le processus très vulnérable aux erreurs.
Lors d'une évaluation prospective des risques cliniques axée sur les systèmes dans une unité d'oncologie d'un grand hôpital urbain du Royaume-Uni, plusieurs modes d'échec spécifiques à l'administration de la chimiothérapie ont été identifiés, dont la majorité n'avait pas été reconnue auparavant12. Ils sont présentés dans le tableau ci-dessous :
Modes de défaillance identifiés et scores de danger associés
| Mode de défaillance | Score de danger |
|---|---|
| Le patient ne se présente pas à son rendez-vous et la chimiothérapie n'est pas administrée ce jour-là (alors qu'elle aurait dû l'être). | 4 |
| Sur la base des marqueurs d'aptitude du patient, on conclut à tort qu'il est inapte à la chimiothérapie et celle-ci n'est pas administrée ce jour-là (alors qu'elle aurait dû l'être). | 4 |
| Certains équipements ou médicaments sont (totalement) indisponibles et la chimiothérapie n'est pas administrée ce jour-là (alors qu'elle aurait dû l'être). | 4 |
| L'administration de la chimiothérapie est retardée ou prolongée (c'est-à-dire que le séjour du patient à l'hôpital est prolongé). | 8* |
| La chimiothérapie est administrée à un patient inapte à la recevoir (sur la base des marqueurs d'aptitude du patient). | 4* |
| Une chimiothérapie est administrée à un patient qui n'y a pas consenti. | 2 |
| Un ou des médicaments ne figurant pas sur la prescription sont administrés. | 8* |
| Un ou des médicaments destinés à un autre patient sont administrés. | 12* |
| Un régime de chimiothérapie est administré au mauvais patient. | 4 |
| Un ou plusieurs éléments du régime médicamenteux sont (à tort) administrés deux fois (c'est-à-dire qu'une double dose est administrée). | 8 |
| Une poche de perfusion est retirée avant que tout son contenu n'ait été perfusé (c'est-à-dire qu'une sous-dose est administrée). | 4 |
| Pour un médicament dont la dose complète est contenue dans deux ou plusieurs seringues ou sachets, une seule ou certaines d'entre elles sont administrées (c'est-à-dire qu'une sous-dose est administrée). | 12* |
| La mauvaise dose d'un médicament (dont la dose dépend de la surface) ou certaines d'entre elles sont administrées (c'est-à-dire qu'une dose insuffisante est administrée). | 8* |
| Un patient avec un cathéter central à insertion périphérique est canulé. | 3 |
| Les médicaments en bolus sont administrés en perfusion. | 4 |
| Un médicament en bolus est administré trop rapidement. | 8 |
| Une pompe à perfusion est mal programmée (c'est-à-dire que les médicaments sont perfusés au mauvais rythme). | 9* |
| Une pompe à perfusion s'arrête pendant la perfusion et n'est pas immédiatement notée et redémarrée. | 8* |
| Un ou plusieurs médicaments du schéma thérapeutique sont omis (c'est-à-dire qu'ils ne sont pas administrés). | 16* |
| Un ou plusieurs médicaments périmés sont administrés. | 8* |
| Les médicaments qui compromettent le régime ne sont pas administrés dans l'ordre optimal. | 8* |
| Un médicament de chimiothérapie qui doit être n'est pas protégé de la lumière pendant la perfusion. | 4 |
| Le patient fait une réaction allergique. | 16* |
| Une extravasation se produit. | 12 |
| Il y a de l'air dans la ligne IV.4 | 4 |
| La ligne IV est rincée avec un médicament cytotoxique plutôt qu'avec un fluide compatible, comme une solution saline. | 4 |
| La ligne IV est rincée avec le mauvais liquide compatible (par exemple, du sérum physiologique au lieu de dextrose). | 4 |
| Une infection est introduite chez le patient pendant le processus d'administration de la chimiothérapie. | 8 |
| Le site de la canule ou le cathéter central inséré par voie périphérique n'est pas habillé correctement à la fin du séjour du patient. | 16 |
| Il y a un déversement de médicament cytotoxique. | 12 |
Note : Les scores vont de 1 à 16. Plus le score est élevé, plus le risque est grand. *Mode de défaillance prioritaire.
L'étude conclut que des mesures doivent donc être prises pour remédier aux modes de défaillance identifiés, en particulier ceux qui présentent des scores de danger élevés.
Réduire les erreurs dans toutes les phases du processus de médication en oncologie
L'erreur humaine sera toujours un risque dans un processus de médication aussi exigeant et complexe qu'en oncologie. Toutefois, des solutions technologiques et axées sur les processus comme BD Cato™ peuvent aider une organisation à réduire considérablement les erreurs. Ces réductions augmentent la sécurité des patients et ont des avantages conséquents en termes d'efficacité pour la pharmacie et le service d'oncologie dans son ensemble.
Où BD peut avoir un impact
